Приложение N 3. Медицинская карта ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

ребенку-инвалиду в детский дом-интернат
(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 9 ноября 2012 г.,
24 июня 2013 г.)

                          Медицинская карта

        ребенка-инвалида, оформляющегося в детский дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________________________________________________________________

район______________________________________ город _______________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                     (передвигается самостоятельно, на постельном режиме)

     Заключение   врачей-специалистов   (с   указанием    основного     и

сопутствующих  диагнозов,  наличия  осложнения,  сведений  о перенесенных

заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирург __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Дермато-венеролог _______________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Отоларинголог ___________________________________________________________

Стоматолог ______________________________________________________________

Гинеколог _______________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

     Заключение  ВКК  психоневрологического  диспансера, а при отсутствии

его -  районной  больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната

на руки престарелому (инвалиду) не выдается, а высылается почтой

Результаты лабораторных обследований:

Флюорография (рентгенография органов грудной клетки) ____________________

Бак. анализ на кишечную группу __________________________________________

Мазок из зева на дифтерию _______________________________________________

Кровь на сифилис ________________________________________________________

Кровь на ВИЧ ____________________________________________________________

Кал на я/глист __________________________________________________________

Общий ан. крови _________________________________________________________

Общий ан.мочи ___________________________________________________________

Сведения о вакцинации против дифтерии____________________________________

М.П.                                "____"_________________ 20 ____ года.

Главный врач поликлиники _______________ ________________________________

                             подпись                расшифровка