Приложение N 4. Запрос ОСЗН (МФЦ) в поликлинику по месту проживания гражданина о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня 2013 г.)

                                Запрос

       ОСЗН (МФЦ) в поликлинику по месту проживания гражданина

                о выдаче флюорограммы или рентгенограммы

/----------------\               Главному врачу _________________________

| Угловой штамп  |               ________________________________________

|  учреждения    |               ________________________________________

\----------------/

Государственное __________________________ учреждение Саратовской области

_______________________________________ района" просит Вас выдать нарочно

результат  флюорографии  и  кадр флюорограммы (или рентгенограммы органов

грудной клетки с его описанием) гр. ____________________________________,

                                           (ФИО, год рождения)

проживающего по адресу:_________________________________________________.

Документы необходимы для оформления в стационарное учреждение социального

обслуживания для граждан пожилого возраста и инвалидов.

Дата ________________          Руководитель ОСЗН (МФЦ) __________________