Приложение N 3. Заявление о выдаче путевки подопечному

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня, 27 ноября 2013 г.)

Угловой штамп учреждения

Министру социального развития Саратовской области _______________________

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии ________ N ________________ выдан ________________________,

являющегося опекуном недееспособного гр. ________________________________

паспорт серии __________ N __________ выдан _____________________________

Адрес регистрации недееспособного гр. ___________________________________

дата рождения _______ образование ________ специальность ________________

последнее место работы __________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _____________

Жилищные условия ________________________________________________________

                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                              Заявление

Прошу выдать путевку подопечному ________________________________________

                                    (ФИ.О. недееспособного гражданина)

 в учреждение ______________________________ на _________________________

             (психоневрологического профиля)    (постоянное, временное)

стационарное социальное обслуживание, т.к. ______________________________

                      (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

нуждается  в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из    стационарного   учреждения

социального обслуживания  ознакомлен (а).

Дата заполнения _____________ Подпись____________________________________

                                         (подпись опекуна, расшифровка)

Согласен (сна) на оказание  в    стационарном    учреждении   социального

обслуживания медицинской помощи недееспособному _________________________

                                      (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

в пределах утвержденных стандартов  медицинской помощи.

Дата заполнения ______________    Подпись________________________________

                                         ( подпись опекуна, расшифровка)

Согласен (сна) на обработку персональных данных _________________________

                                      (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

Дата заполнения ___________ Подпись _____________________________________

                                       (подпись опекуна, расшифровка)

Заявление написано опекуном в присутствии специалиста ___________________

                                  (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Сведения по паспорту проверены.

Заявление зарегистрировано "____" "____" 20___г. под N ___

Специалист ______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Заключение руководителя органа социальной защиты населения: нуждается   в

оформлении в дом - интернат общего типа, психоневрологический    интернат

                        (нужное подчеркнуть)

М.П. Руководитель _______________________________________________________

                                    (Подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи путевки  в    стационарное    учреждение

социального обслуживания

от гр. _____________________________________ приняты "___" ______ 20__ г.

Заявление зарегистрировано

под N ____________________________________________

                (рег.номер заявления)

"_" ____ 20_ г. __________________________________ Тел. ОСЗН) ____ (дата)

                (подпись специалиста, расшифровка)