Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождение ребенка

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

дополнительного единовременного пособия при

рождении ребенка многодетным семьям
(с изменениями 8 апреля 2011 г., 9 ноября 2012 г.,

24 июня 2013 г.)

                             В __________________________________________

                               (наименование органа социальной поддержки

                             ____________________________________________

                                          населения области)

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                             (заполняется  только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

             месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ______________________________ по ____________________________.

тел. дом. _____________________________ тел. раб. _______________________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) мне _____________________________ на ребенка

                                            (вид пособия)

(детей)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Для назначения _________________________ представляю следующие документы:

                      (вид пособия)

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем  в  месячный  срок)  извещать  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку своих персональных данных и персональных

данных моих несовершеннолетних детей при сохранении их конфиденциальности

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Подпись _________________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     (номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

          наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"____"__________________ 200 ___ г.        ______________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N _______________

Недостающие для назначения  дополнительного  единовременного  пособия при

рождении ребенка документы: _____________________________________________

                                        (перечень документов)

_________________________________________________________________________

должны быть предоставлены до "____"_______________ 20 ____ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. __________________________________

                                                (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты  "____"________________ 200 ___ г. Заявление зарегистрировано под

N _______________

Документы, недостающие  для  назначения  дополнительного  единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

                                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "____"________________ 20 ____ г.

__________________________________________________ ______________________

    (фамилия и инициалы специалиста, принявшего     (подпись специалиста)

                     документы)

контактный тел. _______________