Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, принимавшим участие
в военно-стратегической операции "Анадырь" на о. Куба
в период Карибского кризиса
с 1 июля 1962 г. по 30 ноября 1963 г.

                              Руководителю   органа  социальной поддержки

                              населения _________________________ района"

                              ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность: ________

                              серия ________________ N __________________

                              Кем и когда выдан__________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                                (место регистрации по месту жительства)

                              телефон ___________________________________

                               Заявление

     В связи с тем, что я в составе  войсковой  части N ________ принимал

участие в  военно-стратегической операции "Анадырь" на  о.Куба  в  период

Карибского кризиса с "___" _____________ 19__ года по "___" _____________

19__ года,  прошу   назначить  мне  ежемесячную   доплату   к   пенсии  в

соответствии  с  Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной доплате к

пенсии   лицам,  принимавшим  участие  в  военно-стратегической  операции

"Анадырь"  на  о.Куба  в период  Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по

30 ноября 1963 года".

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     С   обстоятельствами,   влекущими  приостановление  или  прекращение

выплаты ежемесячной доплаты к пенсии  ознакомлен(лена), об их наступлении

обязуюсь своевременно сообщить.

     Подпись заявителя  __________________________

     Прошу перечислить предоставленную мне ежемесячную доплату к пенсии:

- на почтовое отделение N _______________________________________________

- в кредитную организацию: ______________________________________________

                        (наименование и реквизиты кредитной организации)

на счет N _______________________________________________________________

     "___"_____________20___года                   ______________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: _____________________        "___"____________20__ года

                  (подпись специалиста)

Заявление зарегистрировано под N_______________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                        Расписка - уведомление

     Заявление и документы для назначения ежемесячной  доплаты к пенсии в

соответствии с Законом  Саратовской  области  "О  ежемесячной  доплате  к

пенсии  лицам,  принимавшим  участие  в   военно-стратегической  операции

"Анадырь" на о.Куба в период Карибского кризиса с 1 июля 1962 года по  30

ноября 1963 года" _______________________________________________________

                                     (ФИО заявителя)

приняты     "____"  ______________20____года

Заявление зарегистрировано под N____________

_________________________________________      __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон ______________