Приложение N 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Признание жилых помещении

пригодными (непригодными) для проживания граждан,

признание многоквартирных домов аварийными и

подлежащими сносу или реконструкции"

                       Акт обследования помещения

N ____________________                             ______________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

_________________________________________________________________________

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

_________________________________________________________________________

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

_________________________________________________________________________

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                      (ф.и.о., занимаемая должность и

_________________________________________________________________________

                                место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

_________________________________________________________________________

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

_________________________________________________________________________

                       год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных  систем  здания,

оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

                                (кем проведен контроль (испытание),

_________________________________________________________________________

       по каким показателям, какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  межведомственной  комиссии   по    результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии __________ _______________________

                                        (подпись)        (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии ___________ _____________________________

                                 (подпись)             (ф.и.о.)

                                ___________ _____________________________

                                 (подпись)             (ф.и.о.)

                                ___________ _____________________________

                                 (подпись)             (ф.и.о.)