Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                           Форма заявления

       о выдаче удостоверения единого образца подвергшегося

      радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

                    на Семипалатинском полигоне

                              Председателю  Комиссии   по  оформлению   и

                              выдаче  гражданам  удостоверений  участника

                              ликвидации   последствий   катастрофы    на

                              Чернобыльской  АЭС  и удостоверений единого

                              образца       гражданам,       подвергшимся

                              радиационному    воздействию     вследствие

                              ядерных    испытаний   на   Семипалатинском

                              полигоне

                              Ф.И.О._____________________________________

                              ___________________________________________

                                             (фамилия)

                              ___________________________________________

                                           (имя, отчество)

                              проживающего по адресу:____________________

                              ___________________________________________

                              документ, удостоверяющий личность: ________

                              _________ (серия) N________________________

                              выдан______________________________________

                                              (кем, когда)

                              телефон:___________________________________

                              Заявление

     Прошу  включить  мои  данные  в реестр  учёта  граждан, подвергшихся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,  и  выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.

     Или

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения единого образца подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, полученного в _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             место получения

в связи с утратой (порчей) ______________________________________________

                                      обстоятельства утраты (порчи)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._____________________________________________________

     2._____________________________________________________

     3._____________________________________________________

     Я  даю свое бессрочное  (до моего особого распоряжения) согласие  на

обработку  в  установленном  порядке  министерством  социального развития

Саратовской области моих  персональных данных в целях подготовки и выдачи

мне удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

__________________      /________________/      "____"___________20____г.

      подпись                 Ф.И.О.