Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________
(индекс, адрес заявителя,
_____________________________________по месту пребывания по адресу_______
дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с________________по_________________.
тел. дом._______________ тел. раб._______________
СНИЛС____________________________
Документ, удостоверяющий личность
______________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу в соответствии со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября
2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и
предоставлении им отдельных выплат" назначить (пересчитать) нужное
подчеркнуть мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,
причиненного здоровью.
О себе дополнительно сообщаю:
- получателем пенсии по линии федеральных органов исполнительной
власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена
военная служба, ________________________________________________________;
(указать: являюсь или не являюсь)
- в _______________________________________________________________;
(если являетесь, то указать орган, в котором
_________________________________________________________________________
осуществляется пенсионное обеспечение)
- ежемесячную денежную компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью, по линии федеральных органов исполнительной власти, в которых
законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба,
________________________________________________________________________.
(указать: получаю, не получаю)
Для назначения возмещения вреда представляю следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
копия документа, удостоверяющего личность |
|
2. |
копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы |
|
3. |
справка, подтверждающая факт получения инвалидом пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
4. |
копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) |
|
Я даю согласие на обработку своих персональных данных управлением
социальной защиты населения __________________________________ района при
сохранении их конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных в заявлении, влияющих на право получения ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, и что суммы компенсации излишне
выплаченные мне по моей вине будут взысканы в соответствии с
законодательством.
Подпись заявителя _________________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию:
/-\
| | на почтовое отделение N _____________________________________________
\-/
/-\
| | на счет по вкладу
\-/
N _______________________________, открытый _____________________________
(на чье имя)
в кредитной организации _________________________________________________
(название кредитной организации)
N _______________________________________________________________________
(номер отделения кредитной организации)
"_____"________________20___ г. Подпись заявителя ______________________
Документы принял:
Дата_____________________ Подпись специалиста____________________________
Зарегистрировано N_______________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ
"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных
выплат" ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью, приняты "__" ________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под
N _______________________________________________________________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)
_________________________
(подпись специалиста)
контактный тел. __________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.