Приложение N 5. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                               Утверждаю

                                               __________________________

                                                  (Ф.И.О., должность)

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               М.П.

                                Реестр

   учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие

           ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

NN пп	Фамилия, имя, отчество в настоящее время	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9