Приложение N 4. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче
удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

     Бланк

     организации, выдающей заключение

                             Заключение

   о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения

      вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                            N ________

Выдано по запросу _______________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа исполнительной

_________________________________________________________________________

          власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина __________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                             (адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _______________________________________________________________________

               (наименование населенного пункта, района, области)

в период с _______________ 19__ г. по ______________ 19__ г.

мог(ла)  получить  суммарную  (накопленную)  эффективную  дозу  облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне ________________

_________________________________________________________________________

        (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения:

            более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр);

                 свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))

Данные  сведения  внесены на  основании  протокола  расчета доз облучения

_________________________________________________________________________

                             (дата, N протокола)

произведенного в соответствии с _________________________________________

                                  (наименование и реквизиты методических

_________________________________________________________________________

указаний, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав

_________________________________________________________________________

                    потребителей и благополучия человека)

"__" ________________ 201_ г.     _______________________________________

(дата оформления заключения)            (подпись, инициалы, фамилия

                                             должностного лица)

М.П.