Приложение N 6. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению
и выдаче удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

                                           Утверждаю:

                                           ______________________________

                                                (Ф.И.О., должность)

                                           ______________________________

                                                     (подпись)

                                           М.П.

                                  Ведомость

    выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

       болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным

      воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

            инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________________________________ _________________ _______________

    (должность лица, ответственного        (подпись)          (Ф.И.О.)

 за оформление и выдачу удостоверений)