Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
единовременного денежного пособия членам
семей работников добровольной пожарной
охраны и добровольных пожарных, принимавших
непосредственное участие в тушении пожаров
и проведении аварийно-спасательных работ
на территории Саратовской области
Руководителю органа исполнительной власти
Саратовской области в сфере социальной
защиты населения ________________________
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________,
_________________________________________________________________________
(адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _____________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с _________________ 20___ года по ____________________ 20___ года
телефон домашний ___________________, телефон рабочий __________________,
документ, удостоверяющий личность, _____________________________________,
(название документа)
серия ____________ номер _____________ выдан ____________________________
________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие _________________________
(указывается гражданин,
_________________________________________________________________________
который претендует на пособие, родственные отношения с погибшим (умершим)
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _______________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Прошу перечислить единовременное денежное пособие:
/-\
| | на почтовое отделение N _____________________________________________
\-/
/-\
| | на счет по вкладу
\-/
N _______________________________, открытый _____________________________
(на чье имя)
в кредитной организации _________________________________________________
(название кредитной организации)
N ______________________________________________________________________.
(номер отделения кредитной организации)
Одновременно сообщаю, что у ________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи:*
1. _________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
"___" ________________ 20___ года ________________________
(подпись заявителя)
Документы принял:"___" _______________ 20___ года
Подпись специалиста _______________________
Зарегистрировано: N ____________________________
_____________________________
* заполняется в случаях, когда заявитель располагает такими
сведениями
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.