Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью граждан
вследствие военной травмы
В _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту жительства_______________________________
(индекс, адрес заявителя,
_____________________________________по месту пребывания по адресу_______
дата регистрации)
_________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя)
на срок с________________по_________________.
тел. дом._______________ тел. раб._______________
СНИЛС____________________________
Документ, удостоверяющий личность
______________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересчитать) нужное подчеркнуть мне в соответствии
со статьей 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О
денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"
ежемесячную денежную компенсацию в связи с гибелью (смертью)
военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), наступившей
при исполнении им обязанностей военной службы, смертью, наступившей
вследствие военной травмы, смертью (гибелью) инвалида вследствие военной
травмы нужное подчеркнуть, наступившей _________________________________.
(дата смерти)
Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) ________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего)
Членами семьи _____________________________________________________,
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеющими право на ежемесячную денежную компенсацию, являются:
Родственные отношения (по отношению к умершему (погибшему) |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Дата рождения члена семьи |
Место жительства члена семьи |
Примечание* |
мать |
|
|
|
|
отец |
|
|
|
|
супруга (супруг) |
|
|
|
|
ребенок |
|
|
|
|
ребенок |
|
|
|
|
ребенок |
|
|
|
|
_____________________________
* для родителей, супруги (супруга), не достигших возраста 50 и 55
лет, соответственно, следует уточнять, является ли инвалидом; для ребенка
старше 18 лет следует уточнять, обучается ли в образовательных
учреждениях по очной форме обучения и (или) является ли он инвалидом,
ставшим таковым до достижения им возраста 18 лет.
О себе дополнительно сообщаю:
- получателем пенсии по линии федеральных органов исполнительной
власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена
военная служба, ________________________________________________________;
(указать: являюсь или не являюсь)
- в ________________________________________________________________
(если являетесь, то указать орган, в котором
________________________________________________________________________;
осуществляется пенсионное обеспечение)
- ежемесячную денежную компенсации по линии федеральных органов
исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации
предусмотрена военная служба, __________________________________________.
(указать: получаю, не получаю)
Для назначения ежемесячной денежной компенсации представляю
следующие документы:
N п.п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
копия документа, удостоверяющего личность |
|
2. |
копия документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы |
|
3. |
копия заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы |
|
4. |
копия свидетельства о смерти инвалида |
|
5. |
копия свидетельства о заключении брака |
|
6. |
копия свидетельства о рождении ребенка |
|
7. |
копия справки, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности с детства |
|
8. |
справка образовательного учреждения, подтверждающая обучение ребенка по очной форме |
|
9. |
справка, подтверждающая факт получения членом семьи пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации |
|
10. |
копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) |
|
Я даю согласие на обработку своих персональных данных управлением
социальной защиты населения __________________________________ района при
сохранении их конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений,
указанных в заявлении, влияющих на право получения ежемесячной денежной
компенсации и ее размер, и что суммы компенсации излишне выплаченные мне
по моей вине будут взысканы в соответствии с законодательством.
Подпись заявителя _________________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию:
/-\
| | на почтовое отделение N _____________________________________________
\-/
/-\
| | на счет по вкладу N ________________________________________________,
\-/
открытый ________________________________________________________________
(на чье имя)
в кредитной организации _________________________________________________
(название кредитной организации)
N _______________________________________________________________________
(номер отделения кредитной организации)
"_____"________________20___ г. Подпись заявителя ______________________
Документы принял: Дата_________________ Зарегистрировано N_______________
Подпись специалиста___________________
-------------------------------Линия отреза------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о назначении гр. __________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в соответствии с Федеральным законом от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ
"О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных
выплат" ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного
здоровью, приняты "__" ________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под
N _______________________________________________________________________
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)
_________________________
(подпись специалиста)
контактный тел. __________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.