Приложение N 4. Дополнительная заявка на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам муниципальных районов и городских округов области на осуществление органами местного самоуправления государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 26 декабря 2013 г. N 741-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к постановлению Правительства Саратовской области

от 19 января 2012 г. N 17-П
(с изменениями от 26 декабря 2013 г.)

                       Дополнительная заявка

  ________________________________________________________________

  (наименование муниципального района (городского округа) области)

     на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам

       муниципальных районов и городских округов области на

    осуществление органами местного самоуправления государственных

       полномочий по организации оказания медицинской помощи в

     соответствии с территориальной программой государственных

        гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

                       помощи в Саратовской области

                       на _____________ 201___ года

                              (месяц)

(рублей)

N п/п	Наименование расходов	Потребность в субвенции по заявке муниципального района (городского округа) области на _____________ (месяц)	Уточненная расчетная потребность в субвенции на ______________ (месяц)	Отклонение (гр. 3 - гр. 4)	Обоснование изменения потребности
1	2	3	4	5	6
1.	Первичная медико-санитарная помощь - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
2.	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
3.	Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная (за исключением скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
4.	Паллиативная медицинская помощь (включая сестринский уход) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
5.	Расходы на оказание медицинских и иных государственных услуг (работ) - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	прочие расходы
6.	Всего расходов на организацию оказания медицинской помощи - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы
7.	Расходы на осуществление деятельности по организации оказания медицинской помощи - итого:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на обеспечение деятельности штатных работников
8.	Всего расходов:
	из них:
	расходы на оплату труда
	начисления на выплаты по оплате труда
	расходы на оплату коммунальных услуг
	медикаменты
	питание
	прочие расходы

Руководитель финансового органа

муниципального района

(городского округа) области     _______________ _________________________

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Исполнитель        _________________________ ____________________________

                            (Ф.И.О.)           (контактный телефон)