Приложение N 5. Заявление о прекращении действия лицензии (приложения к лицензии)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача лицензии на заготовку,
хранение, переработку и реализацию лома цветных
и черных металлов в Саратовской области"

                               Заявление

           о прекращении действия лицензии (приложения к лицензии)

     Прошу аннулировать _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе

        фирменное наименование, организационно-правовая форма -

    для юридического лица; фамилия, имя, отчество, данные документа,

     удостоверяющего личность - для индивидуального предпринимателя)

лицензию (приложение к лицензии) ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (лицензируемый вид деятельности, номер и дата регистрации лицензии)

в связи _________________________________________________________________

по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _________________ ______________________

                                 (подпись, печать)         (ФИО)