Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки в учреждение (общего или психоневрологического профиля)

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче путевки

гражданину в стационарное учреждение социального

обслуживания для престарелых и инвалидов

Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня, 27 ноября 2013 г.)

Угловой штамп учреждения

Министру социального развития Саратовской области _______________________

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии __________ N ____________ выдан ___________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

дата рождения _______ образование _______ специальность _________________

последнее место работы __________________________________________________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

группа инвалидности _____срок переосвидетельствования ___________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                       (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

                                Заявление

Прошу выдать путевку в учреждение _______________________________________

                               (общего или психоневрологического профиля)

на ________________________________ стационарное социальное обслуживание,

       (постоянное, временное)

т.к. ___________________________________________________________ нуждаюсь

             (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С    условиями   приема, содержания и выписки из стационарного учреждения

социального обслуживания   ознакомлен(а).  Согласен(сна)  на   заключение

договора о платном социальном обслуживании.

Дата заполнения ______________ Подпись __________________________________

                                       (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен(сна)  на оказание  мне в стационарном   учреждении   социального

обслуживания  медицинской помощи в пределах    утвержденных    стандартов

медицинской помощи.

Дата заполнения _______________ Подпись _________________________________

                                        (подпись заявителя, расшифровка)

Согласен(сна) на обработку моих персональных данных.

Дата заполнения _______________ Подпись _________________________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

Заявление написано гражданином лично в присутствии специалиста __________

                                  (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Сведения по паспорту проверены. Заявление зарегистрировано "____________"

"_________" 20__г. под N ____ Специалист ________________________________

                                 (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)

Заключение руководителя  органа социальной защиты населения:  нуждается в

оформлении в  дом-интернат  общего типа, психоневрологический    интернат

                           (нужное подчеркнуть)

М.П.        Руководитель ________________________________________________

                                     (Подпись,  расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы для выдачи путевки   в    стационарное   учреждение

социального обслуживания

от гр.____________________________________ приняты "___" ________ 20__ г.

Заявление зарегистрировано

под N _____________________________________________

                (рег. номер заявления)

"_" ______ 20__ г. __________________________________ Тел. ОСЗН _________

     (дата)        (подпись специалиста, расшифровка)