Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального

Саратовской области государственной услуги

по выплате ежемесячного пособия на ребенка

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                            В ___________________________________________

                              (наименование органа социальной поддержки

                            _____________________________________________

                                          населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

                              (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                             (заполняется только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

               месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

               (сведения о месте фактического проживания)

на срок _____________________ с по ____________________

тел. дом. ___________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне ________ на ребенка (детей) ______

_________________________________________________________________________

                          (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                    (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный срок) извещать орган  социальной  защиты  населения  о  их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _______________ 200__ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________   Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N ________________

     Недостающие для назначения дополнительного  единовременного  пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _________________ 20 ___ г.

Дата ____________________ Подпись специалиста ___________________________

Дата ____________________ Подпись заявителя _____________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

      Заявление и документы о назначении гр. ____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "___"_______________ 20 _____ г. Заявление  зарегистрировано  под

N __________________

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" _______________ 20 __ г.

________________________________________________   ______________________

          (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

                принявшего документы)

контактный тел. ________________________________

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      зарегистрированного    по     месту

                                      жительства   и   (или)    по  месту

                                      пребывания*(1)

                                             (нужное подчеркнуть)

                                      ___________________________________

                                           (индекс, адрес заявителя,

                                      ___________________________________

                                             период регистрации)

                                      Документ,  удостоверяющий  личность

                                      (паспорт) _________________________

                                      серия ___________ N _______________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      дата выдачи "___" _________ ____ г.

                            Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли  на учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2. Наличие земельного пая (участка) _________, площадь _________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

____________ участок _________ га; количество пчелосемей ________ крупный

рогатый скот _______; свиньи ________, овцы _______, куры ________.

     4. За расчетный период с ___________ 2__ г. по ______________ 2__ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ___ кг, свинина ____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ___ кг, молоко ___ кг, мед ____ кг, картофель

______ кг, яйца куриные _____ десяток штук.

     5. Доходы    семьи   по  каждому члену семьи (в рублях) за расчетный

период с _____________ 2___ г. по _____________ 2___ г.*

N п/п	Вид дохода	________________ ф.и.о. члена семьи	________________ ф.и.о. члена семьи	______________ ф.и.о. члена семьи	______________ ф.и.о. члена семьи	_______________ ф.и.о. члена семьи	______________ ф.и.о. члена семьи
1	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_______________ _______________ _______________	_______________ _______________ _______________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________
2	Пенсии (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________
3	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________
4	Стипендия (в руб.) за:
	______ 20__ г. ______ 20__ г. ______ 20__ г.	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________	_________________ _________________ _________________
5	Получаемые алименты