Приложение N 4. Анкета участника отбора

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Положению о порядке отбора исполнителей для
осуществления деятельности по перемещению
задержанных транспортных средств на
специализированные стоянки, их хранению и возврату

                         Анкета участника отбора

     1.1. Полное наименование ___________________________________________

     1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

     1.3. Юридический адрес _____________________________________________

     1.4. Местонахождение офиса _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

     1.5. Телефон _______________________________________________________

     1.6. Телефакс ______________________________________________________

     1.7. Адрес электронной почты _______________________________________

     1.8. Сведения о государственной регистрации:

     Регистрирующий орган _______________________________________________

     Регистрационный номер ____________ Дата регистрации ________________

     1.9. Идентификационный номер налогоплательщика

     .__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

     1.10. Код ОКОНХ ____________________________________________________

     1.11. Код ОКПО _____________________________________________________

     1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

     1.13. Собственность:

     1.13.1. Российская: ________ процентов, в том числе: государственная

______ процентов, муниципальная _____ процентов, частная ______ процентов

     1.13.2. Иностранная _______ процентов

     1.14. Численность работников ____________ чел.

     1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

     1.16. Настоящим сообщаю:

     О наличии у участника отбора трудовых ресурсов, финансовых  средств,

оборудования и других материальных    возможностей,    необходимых    для

выполнения договора на осуществление    деятельности    по    перемещению

задержанных транспортных средств на    специализированные    стоянки,  их

хранению и возврату, об отсутствии  арестов   наложенных   на   имущество

участника отбора, об отсутствии вынесенных в отношении участника   отбора

государственными органами решений о приостановлении    деятельности,   об

отсутствии решения о признании     участника    отбора    несостоятельным

(банкротом), о том, что участник отбора    не   находится    в   процессе

ликвидации, реорганизации.

     1.17. Руководитель (индивидуальный предприниматель) ________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

     Настоящим обязуюсь представить по требованию уполномоченного  органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

____________________________ _____________ ______________________________

         (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П.

дата _____________________________