Приложение N 4. Заявление о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления комитетом дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги "Оказание
услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области на основании заключаемых
договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                       Форма заявления

                                       Председателю   комитета  дорожного

                                       хозяйства   Саратовской    области

                                       (или первому заместителю)

                                       __________________________________

                                       Заявитель: _______________________

                                       __________________________________

                                       (наименование организации, Ф.И.О.)

                                       Адрес заявителя: _________________

                                       __________________________________

                                Заявление

       о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного

     сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального

     значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного

               сервиса к автомобильной дороге регионального или

                       межмуниципального значения

     Прошу Вас заключить договор  о   присоединении   объекта   дорожного

сервиса (указать вид объекта  дорожного  сервиса)  и  выдать  технические

условия на его размещение в границах полос отвода   и (или)   придорожных

полос автомобильной дороги   общего    пользования    регионального   или

межмуниципального   значения   в   Саратовской области с присоединением к

автомобильной  дороге     общего    пользования     регионального     или

межмуниципального значения Саратовской области на  участке  автомобильной

дороги __________________________________________________________________

      (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

               постановлением Правительства Саратовской области

       от 6 мая 2008 года N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных

        дорог общего пользования регионального значения" и километровая

                         привязка (км + м (справа, слева)

     Приложения:

     1. Письмо комитета дорожного хозяйства  области    о    согласовании

возможности присоединения объектов дорожного сервиса.

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок,  на  котором

предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса.

М.П.     ________________________________________________________________

          (подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)

"___" ________________ 20__ г.

_____________________________

     * Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.

     ** Представляются в обязательном порядке, если  указанные  документы

(их копии или сведения, содержащиеся  в  них)   отсутствуют    в   Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

     Если соответствующие сведения имеются   в   Едином   государственном

реестре прав на недвижимое имущество и   сделок   с   ним,  представление

указанных правоустанавливающих   документов    является    правом, а   не

обязанностью заявителя.