Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности согласования присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом дорожного хозяйства
Саратовской области государственной услуги "Оказание
услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области на основании заключаемых
договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                          Форма заявления

                                          Председателю комитета дорожного

                                          хозяйства  Саратовской  области

                                          (или первому заместителю)

                                          _______________________________

                                          Заявитель: ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                          Адрес заявителя: ______________

                                          _______________________________

                               Заявление

       о рассмотрении возможности согласования присоединения объекта

        дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования

              регионального или межмуниципального значения

     Прошу рассмотреть возможность согласования   присоединения   объекта

дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального

или межмуниципального значения _________________________________________,

                                        (наименование объекта)

размещаемого в придорожной полосе (полосе отвода) автомобильной дороги __

________________________________________________________________________,

            (наименование автомобильной дороги)

на участке _____________________________________________________________.

  (указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)

Подъезд к объекту предполагается построить от автомобильной дороги ______

______________________________________________.

    (наименование автомобильной дороги)

     Приложение:

     план    земельного    участка    в    масштабе 1:10000 (составленный

самостоятельно либо   с   помощью    специализированной    организации) с

нанесенным на него объектом дорожного сервиса.

"___" _________________ 20__ г.        _____________

                                         (подпись)

Номер телефона _____________________________________________

                (с указанием кода города, районного центра)