Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 5 мая 2014 г. N 27-пр

"Приложение N 141
к приказу министерства сельского
хозяйства Саратовской области
от 2 апреля 2014 г. N 17-пр

                                                   Министерство сельского

                                                   хозяйства области

                              Заявление

   о перечислении целевых средств за счет дополнительного выделения

      бюджетных ассигнований и лимитов бюджетных обязательств на

     расчетный счет страховой организации, с приложением к ранее

    представленным и приведенным в соответствие с установленными

        для получения целевых средств требованиями документов

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование страховой организации)

средства на возмещение части затрат ___________________________ на уплату

                                   (наименование страхователя)

страховой премии по договору сельскохозяйственного страхования в  области

растениеводства N _______ от _______ года в сумме _____________ рублей из

федерального бюджета, в сумме ____________ рублей из областного бюджета и

направить их по следующим банковским реквизитам:

Получатель
ИНН
КПП
Расчетный счет
Корреспондентский счет
БИК
Банк
ОКАТО, ОКТМО

     Адрес Страховщика:__________________________________________________

                                   (индекс, город, улица и т.д.)

     Директор (филиала, ТОП) ____________________________________________

     Контактные телефоны ________________________________________________

     Данные Страхователя:

     Руководитель: ______________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                      (индекс, район, город, село, поселок, улица и т.д.)

     Контактные телефоны __________________________________________