Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к постановлению администрации
Марксовского муниципального района
Саратовской области
от 17 февраля 2014 г. N 316-н

                                         Главе администрации Марксовского

                                         муниципального района

                                         Ф.И.О. _________________________

                             Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

сроком на _______________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (физического лица) _____________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Паспортные данные/данные о гос. регистрации _____________________________

Телефон/факс: ________________ адрес электронной почты __________________

Юридический адрес: индекс _______________________________________________

Почтовый адрес: индекс __________________________________________________

Ф.И.О. исполнителя ______________________________________________________

Паспортные данные/данные о доверенности _________________________________

Телефон/факс: ___________________ адрес электронной почты _______________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

_________________________________________________________________________

                               (адресные ориентиры)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры информационного поля: ширина ____ м, высота ___ м, сторон _______

Площадь информационного поля ____________________________________________

Освещенность ______________ Материал ____________________________________

Собственник или иной законный    владелец,    пользователь    недвижимого

имущества - места присоединения рекламной конструкции ________________