Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к постановлению администрации
Марксовского муниципального района
Саратовской области
от 17 февраля 2014 г. N 316-н

                                         Главе администрации Марксовского

                                         муниципального района

                                         Ф.И.О. _________________________

                             Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

сроком на _______________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации (физического лица) _____________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Паспортные данные/данные о гос. регистрации _____________________________

Телефон/факс: ________________ адрес электронной почты __________________

Юридический адрес: индекс _______________________________________________

Почтовый адрес: индекс __________________________________________________

Ф.И.О. исполнителя ______________________________________________________

Паспортные данные/данные о доверенности _________________________________

Телефон/факс: ___________________ адрес электронной почты _______________

Место установки рекламной конструкции ___________________________________

_________________________________________________________________________

                               (адресные ориентиры)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры информационного поля: ширина ____ м, высота ___ м, сторон _______

Площадь информационного поля ____________________________________________

Освещенность ______________ Материал ____________________________________

Собственник или иной законный    владелец,    пользователь    недвижимого

имущества - места присоединения рекламной конструкции ___________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О./наименование, паспортные данные/данные о гос. регистрации)

Владелец рекламной конструкции __________________________________________

Владелец рекламной конструкции принимает на   себя    обязательства    по

установке рекламной конструкции    в   соответствии     с    требованиями

Федерального закона       от 13.03.2006 г. N 38-ФЗ       "О     рекламе",

государственного стандарта РФ ГОСТ Р 52044-2003.

Подпись, печать заявителя _______________ /_____________________________/

М.П.                         (подпись)               (Ф.И.О.)

от "_____" ___________ 20______ г. Принял _______________________________

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

Начальник управления земельно-имущественных отношений администрации муниципального района

О.Г.Химич