Приложение N 2. Лист согласований на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к постановлению администрации
Марксовского муниципального района
Саратовской области
от 17 февраля 2014 г. N 316-н

                                Лист

    согласований на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Сторона А

N ________                                    от "___" _________ 20___ г.

для согласования возможности выдачи разрешения или    отказа   в   выдаче

разрешения на установку рекламной конструкции.

Наименование организации обратившейся с заявлением о выдаче разрешения на

установку рекламной конструкции _________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Сведения о месте установки рекламной конструкции. Адрес месторасположения

рекламной конструкции (рекламного места)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (район, улица, дом, в случае невозможности указания определенного

        адреса, месторасположение рекламного места указывается с

                      привязкой к адресному ориентиру)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры информационного поля: ___________________________________________

ширина ______ м, высота _______ м, сторон _______________________________

Материал ________________________________________________________________

Освещенность ____________________________________________________________

Собственник или иной законный    владелец,    пользователь    недвижимого

имущества - места присоединения рекламной конструкции ___________________

                                                             (Ф.И.О./

_________________________________________________________________________

         наименование, паспортные данные/данные о гос. регистрации)

                             Проект-схема

         предполагаемого места установки рекламной конструкции

Сторона Б

Отметки о согласовании:

Наименование согласующей организации или отдела	Дата согласования	Отметка о согласовании или мотивированном отказе со ссылками на нормативные акты и технические нормы, действующие в сфере компетенции уполномоченных органов и отделов	Подпись	Должность, Ф.И.О. представителя согласующей организации или отдела
1	2	3	4	5
Отдел строительства и архитектуры администрации Марксовского муниципального района
Отдел по земельным отношениям администрации Марксовского муниципального района
Управление культуры и кино администрации Марксовского муниципального района*
Отдел благоустройства и