Приложение 3. Заявление на предоставление сведений из информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 3
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением администрации
Вольского муниципального района
Саратовской области
от 15 января 2014 г. N 22

                          В администрацию Вольского муниципального района

                          От ____________________________________________

                          Ф.И.О. заявителя/наименование юридического лица

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации _____________________________

                          _______________________________________________

                          Адрес для почтовых отправлений ________________

                          _______________________________________________

                          Телефон, факс _________________________________

                          Паспортные данные _____________________________

                          _______________________________________________

                          Представитель _________________________________

                          _______________________________________________

                          Ф.И.О. ________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон, факс _________________________________

                          Доверенность __________________________________

                          _______________________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить сведения из информационной  системы   обеспечения

градостроительной деятельности, из раздела _____________________________,

касающиеся объекта, земельного участка __________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

Реквизиты документа от ______________ N ____________

     Объект (наименование, адрес) _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Количество экземпляров _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Форма предоставления сведений ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (текстовая и (или) графическая форма, бумажный и (или)

                        электронный носитель)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20__ г.      ___________/__________________

                                      подпись          Ф.И.О.

     Даю согласие отделу землеустройства и градостроительной деятельности

администрации Вольского муниципального района      на   обработку    моих

персональных данных

"____" _______________ 20__ г.      ___________/__________________

                                      подпись         Ф.И.О.

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова