Приложение N 2. Заявление со сведениями о составе семьи, доходах и принадлежащем заявителю (его семье) имуществе на праве собственности

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 20 ноября 2014 г. N 638-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 20 ноября 2014 г.)

         В орган социальной защиты населения ____________________________

                                            (наименование района, города)

         от ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

         зарегистрированного   по  месту  жительства  и  (или)  по  месту

         пребывания*(1) _________________________________________________

                          (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

         Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

         серия ___________ N ______________ выдан _______________________

         ________________________ дата выдачи ______________________ года

                                  Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах  семьи, совместно со мной  проживающих  и  ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер(3), учащийся, безработный(4), инвалид*(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный  статус:  малоимущий  одиноко   проживающий  гражданин

(малоимущая семья).                   (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения   о   наличии   транспортного  средства   на   основании

техпаспорта:  марка автомобиля ___________________________,  год  выпуска

_____________, год приобретения __________________.

     4. Сведения  о   наличии  недвижимости  с  указанием  адреса   места

нахождения: жилого дома ______________, квартиры, комнаты ______________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок _________ га; количество пчелосемей ____________; крупный рогатый

скот __________; свиньи ___________; овцы ___________; куры ____________,

утки ____________, гуси ____________, кролики ____________.

     7. Доходы семьи  по каждому  члену  семьи  (в рублях)  за  расчетный

период с ____________ 2____ года по ______________ 2_____ года:

N п/п

Вид дохода

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

______

(Ф.И.О. члена семьи)

Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Пенсии (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Стипендия (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Получаемые алименты (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Пособия по безработице (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: 20 года 20 года 20 года

_______

Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

Льготы и компенсации (руб.) за:

_______ 20__ года

_______

10.

Другие доходы (указать вид дохода) (руб.):

1) _________ за:

_______ 20__ года

_______

2) _________ за:

_______ 20__ года

_______

3) ________ за:

_______ 20__ года

_______

4) ________ за:

_______ 20__ года

_______

Итого:

     8. За расчетный период с _________ 2___ года по __________ 2___ года

 из ЛПХ реализовано:  мясо  крупного  рогатого скота ________ кг, свинина

_______ кг, баранина ________ кг, мясо кур ________ кг, молоко ______ кг,

мед _______ кг, картофель _____________ кг, яйца куриные __________ штук,

мясо утки ______ кг, мясо гуся _______ кг, мясо кролика _______ кг, овощи

открытого грунта ______ кг, бахчевые продовольственные культуры _____ кг,

плодово-ягодные культуры __________ кг.

     9. Сведения  о получении  государственной  социальной помощи  в виде

предоставления социальных услуг  в соответствии  с главой 2  Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ___________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления ________ 20___ года Подпись заявителя _________

Документы принял: дата _______ 20__ года, N________ Подпись _____________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации  и по месту  жительства и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ, подтверждающий родство  (свидетельство  о

рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер,  кем  и  когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете  в службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.

<< Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи		Приложение >> N 3. Лист собеседования
	Содержание Постановление Правительства Саратовской области от 5 марта 2014 г. N 142-П "Об утверждении Положения об условиях, порядке...

Приложение N 2. Заявление со сведениями о составе семьи, доходах и принадлежащем заявителю (его семье) имуществе на праве собственности

Информация об изменениях:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас