Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 20 ноября 2014 г. N 638-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального контракта
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 20 ноября 2014 г.)

                                   Акт

               обследования материально-бытовых условий семьи

                     (одиноко проживающего гражданина)

       ______________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением

              государственной социальной помощи на основании

                           социального контракта)

Дата проведения обследования "___" ___________ 20___ года

     Обследование материально-бытовых условий гражданина,   обратившегося

за назначением государственной социальной помощи на основании социального

контракта, проведено по адресу: _________________________________________

                                                   (адрес)

     1. Граждане, фактически проживающие по данному  адресу (Ф.И.О., дата

рождения),_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с    заявителем   и

ведущие с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения), _____________

_________________________________________________________________________

     3. Характеристика обследуемого жилья    (комната    в   коммунальной

квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.) ____________

_________________________________________________________________________

     4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве   собственности   с

указанием Ф.И.О. собственников-членов семьи, собственность родственников,

находится в муниципальной собственности, фактическое пользование,   наем,

др.) ____________________________________________________________________

                                (нужное указать)

     5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный,   деревянный   и

т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный,    требующий    ремонта;

комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________

_________________________________________________________________________

     6. Площадь жилого помещения общая _______ кв.м, жилая ________ кв.м.

     Число комнат: _________________. Размер жилой площади,  приходящейся

на одного фактически проживающего, ______________ кв.м.

     7. Благоустройство жилого  помещения    (водопровод,    канализация,

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

     8. Наличие в жилом помещении необходимых     предметов    мебели   и

обстановки_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие предметов первой   необходимости    (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника, др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох,

мух, тараканов, др.), свежесть    воздуха,    воздушно-тепловой    режим,

периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды  у   детей,   смены

постельного белья и т.п.) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Наличие подсобных помещений,    хозяйственных    построек    (их

характеристика, как используются) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Наличие личного подсобного хозяйства (его  характеристика,   как

используется) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Обеспеченность семьи    (одиноко     проживающего    гражданина)

продуктами питания ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение по результатам обследования:

     1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению  трудной

жизненной ситуации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Виды необходимой  помощи    семье   (гражданину)   (материальная,

медицинская, юридическая, социально-педагогическая и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

________________________   _________________   __________________________

       (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

________________________   _________________   __________________________

       (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

________________________   _________________   __________________________

       (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной

        социальной помощи на основании социального контракта)

с актом ознакомлен ________________   ______________________________

                       (дата)                  (подпись)