Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Саратовской области
от 6 июня 2014 г. N 328-П

"Приложение N 8
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам

                 В орган социальной защиты населения ____________________

                                            (наименование района, города)

                 от ____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту

                 пребывания*(1) _________________________________________

                            (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                 ________________________________________________________

                 Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________

                 серия __________ N ___________ выдан ___________________

                 ___________________ дата выдачи ____________________ год

                                Заявление

      Сообщаю следующие сведения:

      1. О членах семьи, совместно  со   мной   проживающих   и   ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4) инвалид*(5), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий одиноко    проживающий    гражданин

(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть).

     3.  Сведения о наличии   транспортного    средства    на   основании

техпаспорта: марка автомобиля ______________, год выпуска __________, год

приобретения __________.

     4. Сведения о наличии недвижимости с    указанием    адреса    места

нахождения: жилого дома ____________, квартиры, комнаты ________________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) ___________, площадь _______ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ________ га; количество пчелосемей _____________; крупный рогатый

скот ________; свиньи ________; овцы ________; куры __________.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)     за   расчетный

период с ___________ 20__ года по ________ 20__ года:

N п/п	Вид дохода	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи	_________ Ф.И.О. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
2.	Пенсии (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
4.	Стипендия (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
5.	Получаемые алименты (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
6.	Пособия по безработице (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ________________ за
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	2) ________________ за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	3) ________________ за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	4) ________________ за:
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	____ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 2___ года по ________ 2__ года из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина _____ кг, мясо кур _____ кг, молоко ___ кг, мед __ кг, картофель

______ кг, яйца куриные ________ десятков штук.

     9. Сведения о получении государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления социальных  услуг  в  соответствии с главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

     10.  О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления _______ 20___ года  Подпись заявителя _________

Документы принял: дата __________ 20___ года, N ____ Подпись ____________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства, и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ, подтверждающий  родство (свидетельство  о

рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем  и   когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.