Приложение. Заявление-обязательство на ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
медицинским и фармацевтическим
работникам, проживающим и работающим
в сельской местности Ртищевского
муниципального района

Главе администрации

Ртищевского муниципального района

                         Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату    на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии    с   решением    Собрания

депутатов Ртищевского муниципального района от _______ 201__ г. N ___ "Об

утверждении Положения о порядке предоставления    ежемесячной    денежной

выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг   медицинским   и

фармацевтическим работникам, проживающим и     работающим    в   сельской

местности Ртищевского муниципального района" по статусу.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     Я  ознакомлен(а)  с    обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты (изменение   состава   семьи)   и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить об их   наступлении.   В

случае переплаты, возникшей вследствие    предоставления   документов   с

заведомо неверными сведениями, сокрытия  данных,    влияющих   на   право

назначения выплаты и ее размеров, обязуюсь вернуть денежные средства    в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(а) на обработку  и   распространение   своих   персональных

данных при сохранении   их   конфиденциальности    в    соответствии    с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ     "О     персональных

данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

На почтовое отделение

в банк: филиал N р/с

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр._____________________ Принял _______________________________

Регистрационный N _________ Дата __________ Подпись специалиста _________

                                Расписка

Документы гр. ______________________ принял _____________________________

Дата _________ Входящий N документа _________ Подпись специалиста _______

Контактный телефон ______________________________________________________