Приложение N 3. Список детей на получение подарка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 3
к Программе
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

                                Форма заявления

                                      В управление по труду и социальному

                                      развитию администрации

                                      муниципального образования

                                      "Город Саратов"

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      номер контактного телефона ________

                            Заявление

                  на оказание социальной поддержки

     1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

в  настоящее  время  зарегистрированных  по  месту  жительства   в  жилом

помещении по адресу: ___________________________________________________.

Перечислить  материальную  помощь на  мой  банковский  счет  (в  почтовое

отделение связи).                 (ненужное зачеркнуть)

     2. Представленные  мною документы  и  копии документов  в количестве

________ листов, в том числе:

/-\ справка с места жительства о лицах,  зарегистрированных  совместно  с

\-/ заявителем, _____ листов;

/-\ справки  о доходах заявителя  и  членов  его семьи за  последние  три

\-/ календарных месяца  (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское пособие,

алименты и др.) _____ листов;

/-\ справка  от  лечащего врача  или  медицинское  заключение, заверенное

\-/ заведующим отделением медицинского учреждения, _____ листов;

/-\ копия документа об установлении инвалидности _____ листов;

\-/

/-\ справка из органа МЧС о размере ущерба _____ листов;

\-/

/-\ копия свидетельства о рождении ребенка _____ листов;

\-/

/-\ копия документа (удостоверения) о назначении опекуном _____ листов;

\-/

/-\ копия удостоверения многодетной семьи _____ листов;

\-/

/-\ копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о

\-/ рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

/-\ копия документа,  подтверждающего  гражданство  Российской  Федерации

\-/ заявителя,  и  копии документов,  удостоверяющих личность членов  его

семьи, _____ листов;

/-\ справка с места учебы для лиц старше 16 лет _____ листов;

\-/

/-\ копия  трудовой книжки,  справка из районного отдела занятости,  ИФНС

\-/ района, из ЕГРИП ____ листов;

/-\ акт обследования материально-бытовых условий _____ листов;

\-/

/-\ копия свидетельства о расторжении брака _____ листов;

\-/

/-\  копия решения суда о расторжении брака _____ листов;

\-/

/-\ копия свидетельства о смерти _____ листов;

\-/

/-\ копия сберегательной книжки _____ листов;

\-/

/-\  медицинская справка формы N 070/у-04 _____ листов.

\-/

     3. Предупрежден(а)  об ответственности за достоверность  сведений  и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов  в налоговые и иные органы  (организации)

согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).

     От    письменного  уведомления  о  результатах  рассмотрения   моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

государственные организации, реализующие вопросы моей  социальной защиты,

в  целях   предоставления   материальной   помощи,   субсидий,   пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________ /_______________________/ "___" __________ 201___года

(подпись заявителя)           (ФИО)                     (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного лица)     (ФИО)                (дата)

Дело сформировано

____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного лица)     (ФИО)                (дата)

Дело проверено

____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного лица)     (ФИО)                (дата)

------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА -----------------------------

Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года

(подпись должностного лица)     (ФИО)                 (дата)