Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе Microsoft Word
Приложение N 3
к Программе
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)
Форма заявления
В управление по труду и социальному
развитию администрации
муниципального образования
"Город Саратов"
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _______ N __________
выдан _____________________________
___________________________________
номер контактного телефона ________
Заявление
на оказание социальной поддержки
1. Прошу оказать социальную поддержку в виде _______________________
_________________________________________________________________________
N п/п |
Ф.И.О. (полностью) |
Число, месяц, год рождения |
Родственные отношения по отношению к заявителю |
|
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом
помещении по адресу: ___________________________________________________.
Перечислить материальную помощь на мой банковский счет (в почтовое
отделение связи). (ненужное зачеркнуть)
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве
________ листов, в том числе:
/-\ справка с места жительства о лицах, зарегистрированных совместно с
\-/ заявителем, _____ листов;
/-\ справки о доходах заявителя и членов его семьи за последние три
\-/ календарных месяца (зарплата, пенсия, стипендия, детское пособие,
алименты и др.) _____ листов;
/-\ справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенное
\-/ заведующим отделением медицинского учреждения, _____ листов;
/-\ копия документа об установлении инвалидности _____ листов;
\-/
/-\ справка из органа МЧС о размере ущерба _____ листов;
\-/
/-\ копия свидетельства о рождении ребенка _____ листов;
\-/
/-\ копия документа (удостоверения) о назначении опекуном _____ листов;
\-/
/-\ копия удостоверения многодетной семьи _____ листов;
\-/
/-\ копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о
\-/ рождении сведений об отце ребенка _____ листов;
/-\ копия документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации
\-/ заявителя, и копии документов, удостоверяющих личность членов его
семьи, _____ листов;
/-\ справка с места учебы для лиц старше 16 лет _____ листов;
\-/
/-\ копия трудовой книжки, справка из районного отдела занятости, ИФНС
\-/ района, из ЕГРИП ____ листов;
/-\ акт обследования материально-бытовых условий _____ листов;
\-/
/-\ копия свидетельства о расторжении брака _____ листов;
\-/
/-\ копия решения суда о расторжении брака _____ листов;
\-/
/-\ копия свидетельства о смерти _____ листов;
\-/
/-\ копия сберегательной книжки _____ листов;
\-/
/-\ медицинская справка формы N 070/у-04 _____ листов.
\-/
3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и
полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и
направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации)
согласен(а). В случае отказа - с причиной отказа ознакомлен(а).
От письменного уведомления о результатах рассмотрения моего
заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.
Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в
государственные организации, реализующие вопросы моей социальной защиты,
в целях предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,
компенсаций и других видов социальной помощи.
___________________ /_______________________/ "___" __________ 201___года
(подпись заявителя) (ФИО) (дата)
Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________
количество членов семьи _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявление и документы в количестве ______ листов приняты
____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года
(подпись должностного лица) (ФИО) (дата)
Дело сформировано
____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года
(подпись должностного лица) (ФИО) (дата)
Дело проверено
____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года
(подпись должностного лица) (ФИО) (дата)
------------------------------ ЛИНИЯ ОТРЕЗА -----------------------------
Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.
____________________ /_____________________/ "___" __________ 201___ года
(подпись должностного лица) (ФИО) (дата)
<< Приложение N 2а. Список детей на получение подарка |
||
Содержание Постановление администрации муниципального образования "Город Саратов" от 14 октября 2013 г. N 2566 "Об утверждении ведомственной... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.