Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выдаче путевки
гражданину в стационарное учреждение социального
обслуживания для престарелых и инвалидов
Саратовской области
(с изменениями от 18 октября 2011 г., 24 июня 2013 г.)
Угловой штамп учреждения
Министру социального развития Саратовской области _______________________
От гр.___________________________________________________________________
Паспорт серии ____________ N ______________ выдан _______________________
________________________________________________________________________,
являющегося опекуном недееспособного гр._________________________________
паспорт серии__________N________________выдан____________________________
Адрес регистрации недееспособного гр.____________________________________
дата рождения ____________ образование __________ специальность _________
последнее место работы __________________________________________________
размер и вид пенсии______________________________________________________
группа инвалидности _____________ срок переосвидетельствования __________
Жилищные условия ________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники __________________________________________
_________________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
Имеются ли прямые родственники __________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное
положение)
Заявление
Прошу выдать путевку в учреждение _______________________________________
(общего или психоневрологического профиля)
на ___________________________ стационарное социальное обслуживание, т.к.
(постоянное, временное)
________________________________________________________________ нуждаюсь
(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из стационарного учреждения
социального обслуживания ознакомлен (а). Согласен (сна) на заключение
договора о платном социальном обслуживании.
Дата заполнения ________________ Подпись ________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Согласен (сна) на оказание мне в стационарном учреждении социального
обслуживания медицинской помощи в пределах утвержденных стандартов
медицинской помощи.
Дата заполнения ________________ Подпись ________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Согласен (сна) на обработку моих персональных данных.
Дата заполнения ________________ Подпись ________________________________
(подпись заявителя, расшифровка)
Заявление написано гражданином лично в присутствии специалиста __________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)
Сведения по паспорту проверены. Заявление зарегистрировано "____"
"_____________________________" 20 ____ г. под N _______________
Специалист ______________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН, МФЦ)
Заключение руководителя органа социальной защиты населения: нуждается в
оформлении в дом-интернат общего типа, психоневрологический интернат
(нужное подчеркнуть)
М.П. Руководитель ___________________________________________________
(Подпись, расшифровка)
Расписка-уведомление
Заявление и документы для выдачи путевки в стационарное учреждение
социального обслуживания от гр. _________________________________ приняты
"____"_____________ 20 ___ г. Заявление зарегистрировано под N __________
_________________________
(рег. номер заявления)
"____"_____________ 20 ____ г. _______________________ Тел. ОСЗН ________
(дата) (подпись специалиста,
расшифровка)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.