Приложение N 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на установку телефона в пределах установленного тарифа

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

реабилитированным лицам расходов на установку

телефона в пределах установленного тарифа
(с изменениями от 12 августа 2011 г., 19 сентября 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                                          Директору ГКУ СО "Управление

                                          социальной поддержки населения"

                                          _______________________________

                                          ________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

     Прошу  возместить  мне  расходы  на установку  телефона  в  пределах

установленного  тарифа в соответствии с Законом Саратовской области от 26

декабря 2008 г.  N 372-ЗCO  "О  мерах   социальной   поддержки  отдельных

категорий  граждан  в  Саратовской  области".  Для возмещения расходов на

установку телефона представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	справка о реабилитации (копия)
2.	копия паспорта
3.	справка организации связи об оплате за установку телефона (или оригиналы платежных документов, подтверждающих фактические расходы по оплате за установку телефона)
4.	правоустанавливающий документ (и его копия), подтверждающий право собственности на жилое помещение, где установлен телефон (при отсутствии у гражданина регистрации в этом жилом помещении), если право собственности на это жилое помещение не зарегистрировано в ЕГРП.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности  в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

- на почтовое отделение _________________________________________________

- в банк: филиал _____ N р/с ____________________________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. ________ принял ________ Регистрационный N ________________

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. _________________________________ принял __________________

Дата ______ Входящий N документа ________ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________