Приложение N 2. Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выдаче и замене бланков
удостоверения многодетной семье и вкладыша к
удостоверению многодетной семьи
(с изменениями от 8 апреля 2011 г., 6 ноября 2012 г.,
21 февраля, 8 июля 2013 г.)

                    В ___________________________________________________

                     (наименование органа социальной поддержки населения)

                    от __________________________________________________

                               (фамилия, имя отчество заявителя)

                    _____________________________________________________

                    проживающего(ей) по адресу: _________________________

                    _____________________________________________________

                                (адрес регистрации заявителя)

                    паспорт серия _________________ номер _______________

                    выдан _______________________________________________

                    _____________________________________________________

                                        (кем и когда)

                    телефон _____________________________________________

                               Заявление

     Прошу зарегистрировать мою семью в качестве многодетной.

     Имею _____ несовершеннолетних  детей  и  совершеннолетних  детей   в

возрасте до 23 лет,  обучающихся в образовательных  учреждениях  по очной

форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Прошу  выдать  вкладыши  к удостоверению  многодетной семьи  на моих

детей: __________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. детей)

_________________________________________________________________________

     С обстоятельствами, влекущими замену,  продление действия,  внесение

изменений,  недействительность удостоверения  (вкладыша  к удостоверению)

ознакомлен(на).

     Обязуюсь сообщить  в  орган социальной защиты населения  области  по

месту  жительства (месту пребывания)  не позднее  чем в течение месяца  о

наступлении   обстоятельств,   когда   статус   семьи   не  соответствует

требованиям  статьи 1 Закона  Саратовской  области  "О  мерах  социальной

поддержки многодетных семей в Саратовской области", а также об исключении

из состава многодетной  семьи  одного  или  нескольких детей,  а также  о

перемене места жительства.

Подпись _______________________                Дата _____________________

Заявление зарегистрировано: "___" _____________ 20____ г.

                                (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы, должность работника,

_________________________________________________________________________

                     зарегистрировавшего заявление)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление о регистрации семьи ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

в  качестве  многодетной  и  документы  приняты "____" _________ 20___ г.

зарегистрированы под N ____________________

                       рег. номер заявления

____________________________________________   __________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

           принявшего документы)

     Контактный телефон ___________________