Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

(с изменениями от 20 июня 2011 г.)

Регистрационный номер: ____________________ от ___________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                                Заявление

                         (для юридического лица)

____ *О предоставлении лицензии на деятельность, связанную   с   оборотом

психотропных  веществ,  внесенных  в     Список  II   в   соответствии  с

Федеральным законом  от  8  января 1998 года  N 3-ФЗ   "О   наркотических

средствах и психотропных веществах"

___*На обособленное     подразделение,    лицензия N ___________________,

                                                      (регистрационный)

предоставленной ___________________________________ срок действия с _____

                (наименование лицензирующего органа)

по _____________________________________

___*осуществляемой в части:

разработки		хранения		распределения
производства		перевозок		приобретения
изготовления		отпуска		использования
переработки		реализации		уничтожения

     Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N ___
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____ N ___
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _______ Адрес налоговой инспекции___________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________

     * Нужное указать.

в лице ____________________________________________________, действующего

          (ФИО, должность руководителя юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

на основании _______________________________________, просит предоставить

              (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических  средств   и

психотропных веществ, внесенных в       Список II;     на    обособленное

подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"_____" ____________ 200__ г.    Руководитель организации-заявителя,

                                 индивидуальный предприниматель

                                 ________________________________________

                                             (ФИО, подпись)

                                                                   М.П.