Приложение N 10. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 10

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

(с изменениями от 20 июня 2011 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                            Заявление

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

             на осуществление медицинской деятельности

N ______________, выданной ______________________________________________

                                (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _________________

в связи с:

____*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____*изменением наименования юридического лица

____*изменением места нахождения юридического лица

____*изменением    адресов   мест осуществления медицинской  деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____*изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия _____ N________	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____ Бланк: серия _____ N________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции	Код подразделения Адрес налоговой инспекции
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ _________________ Бланк: серия _____ N ______________	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ _________________ Бланк: серия _____ N ______________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______________________ N _______________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

_____________________________

     *Нужное подчеркнуть.

в лице __________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,

           имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                             предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит      переоформить     документ, подтверждающий наличие лицензии на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа (государственной пошлины в размере  200   рублей) за

рассмотрение заявления о переоформлении     документа,    подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)    _____________________________________

                                             (Ф.И.О., подпись)

"_____" _______________ 200__ г.

                                                                     М.П.