Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Саратовской области

государственной услуги по выдаче документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

медицинской деятельности; фармацевтической

деятельности; деятельности, связанной с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ

(с изменениями от 20 июня 2011 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                            Заявление

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

      о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование (в случае если оно имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

просит предоставить  лицензию  на  осуществление медицинской деятельности

согласно приложению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                        (Должность, Ф.И.О, подпись)

"_____" _______________ 200__ г.

М.П.