Приложение N 2. Квалификационный лист для получения государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту министерства здравоохранения
Саратовской области по предоставлению государственной
услуги по присвоению (подтверждению) квалификационных
категорий специалистам, работающим в системе
здравоохранения Саратовской области

                          Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _____________________________ 3. Пол ____________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения    о   послевузовском   и   дополнительном   профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,  повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа  по  окончании  вуза-училища  (по  записям  трудовой  книжки  и

справкам о совместительстве)

с _______ по _______ ____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______ по _______ ____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______ по _______ ____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______ по _______ ____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

                                        Подпись работника кадровой службы

                                        и печать O.K.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.

8. Специальность ________________________________________________________

                                (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности  ____________________________ лет.

10. Другие специальности _____________________ Стаж работы _________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ученая степень ______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (количество статей, монографий и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка ___________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. E-mail: _____________________________________________________________

22. Характеристика на специалиста:

     Результативность      деятельности     специалиста,     деловые    и

профессиональные  качества (ответственность,  требовательность,  объемы и

уровень умений, практических навыков и др.):  врачебные ошибки, приведшие

к нежелательным  последствиям,  знание  и использование  деонтологических

принципов,   повышение  профессиональной  компетенции,  использование  на

практике современных достижений медицины и т.д.

     Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

в  совершенстве,   уникальные  методы,   приемы,  технологии,   освоенные

специалистом, и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации _____________ __________________________________

                           (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Место печати

23. Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о

профессиональной  деятельности специалиста,  проходящего квалификационный

экзамен (врача/медсестра):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________          _______________________________________

  (подпись специалиста)                   (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы ____________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям _________________ % _________________

25. Результат собеседования по специальности ____________________________

     Консультант Плюс: примечание.

     Нумерация   пунктов  дана  в  соответствии   с  официальным  текстом

документа. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _____________ квалификационной категории (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________ квалификационную (указать какую) категорию

по специальности ________________________________________________________

                                (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________ квалификационную (указать какую) категорию

по специальности ________________________________________________________

                                (указать какой)

26.3. Снять __________________ квалификационную (указать какую) категорию

по специальности ________________________________________________________

                                (указать какой)

26.4. Отказать  в присвоении (подтверждении)  квалификационной  категории

________________________________________________________ по специальности

                     (указать какой)

_________________________________________________________________________

                              (указать какой)

27. Специалисту __________________________________________________ выдано

                               (фамилия, имя, отчество)

удостоверение N _________ о присвоении __________________________________

                                                (указать какой)

___________ квалификационной категории по специальности _________________

_________________________________________________________________________

                             (указать какой)

"_____"______________ 20____ г.

   (дата выдачи документа

о присвоении квалификационной

          категории)

Ответственный секретарь _________________________________________________