Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещавшего государственную должность Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о порядке, условиях
назначения и выплаты единовременного пособия
членам семьи умершего лица, замещающего
государственную должность Саратовской
области в соответствии со сводным перечнем
государственных должностей Саратовской области
(за исключением государственных должностей
Саратовской области, назначение на которые
осуществляется Губернатором области)

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия _____________ N _____________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                            Заявление

     В соответствии с Законом  Саратовской  области   "О  государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

          (кому)

_____________ 20__ года _________________________________________________

(дата смерти)                 (фамилия, имя, отчество умершего лица)

______________, замещавшего государственную должность Саратовской области

_________________________________________________________________________

          (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                            (кто)

являюсь _________________________________________________________________

 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью, внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

       (указываются номер счета, наименование кредитной организации

                             и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у ________________________________________

                                       (Ф.И.О. умершего лица)

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О. полностью, адреса, телефоны)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии с  Федеральным законом  "О персональных

данных".

"___" ________________ 20___ года

                                                  _______________________

Документы принял: ______________ 20__ года          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица,

                 принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О государственных должностях Саратовской области" приняты "____"

______________ 20__ года.

________________________________   ______________   _____________________

    (Ф.И.О. специалиста,             (подпись)             (телефон)

    принявшего документы)