Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

к Административному регламенту

                                 В администрацию Вольского муниципального

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа местного

                                                      района

                                 ________________________________________

                                           самоуправления

                                 ________________________________________

                                        муниципального образования)

                               Заявление

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

      собственности двух и более лиц, (в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                     представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц указываются: наименование,       организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер  телефона,   фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего    эти    правомочия    и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

         корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                    перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ____________ 201_ г.

по ______________ 201__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ часов по _____

часов в рабочие дни

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа  местного    самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или)  перепланировку    получено    от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от "___" ______________ г. N ____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
				*

_____________________________

     * Подписи   ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае    представляется  оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с   проставлением   отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

                 переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________ на _____________ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ____________ листах;

     3) технический паспорт  переустраиваемого и (или)   перепланируемого

жилого помещения на _________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое   помещение

или дом, в котором оно находится,  является    памятником    архитектуры,

истории или культуры) на __________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на    переустройство и (или)    перепланировку    жилого

помещения, на ___________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

___________________ ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

___________________ ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

______ __________________ 201___ г.

___________________ ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

___________________ ___________________ _________________________________

      (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

______ __________________ 201___ г.

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем,  указанным   в    договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на  основании договора

аренды - арендатором, при пользовании  жилым    помещением    на    праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

_________________________________________________________________________

документы представлены на приеме. Входящий номер регистрации заявления __

Выдана расписка в получении документов

Расписку получил _____________________

                       (подпись)

______________________________

           (дата)