Приложение N 2. Заявления о назначении на ребенка пособия и о составе и доходах семьи

Приложение N 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате ежемесячной

денежной выплаты на ребенка в возрасте до трех лет

гражданам, проживающим на территории Саратовской

области, при рождении третьего и последующих детей

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

                                               (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                          дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                (заполняется только в случае регистрации

_________________________________________________________________________

              по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

                (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по ____________________.

тел. дом. _______________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                                      (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                     (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем  в  месячный  срок)  извещать орган социальной защиты населения об их

наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу  перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета, наименование

_________________________________________________________________________

                кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___"_____________ 20___ г.         ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Документы принял: дата _____________     Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _______________

Недостающие  для  назначения  дополнительного единовременного пособия при

рождении ребенка документы: _____________________________________________

                                       (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ______________ 20___ г.

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________________

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "___" _______________ 20___ г.  Заявление   зарегистрировано  под

N ___________

Документы, недостающие  для  назначения  дополнительного  единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

                                         (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "____" ______________ 20___ г.

________________________________________________    _____________________

     (фамилия и инициалы специалиста, принявшего    (подпись специалиста)

                     документы)

контактный тел. _______________

                                     В орган социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                        (наименование района, города)

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного    по      месту

                                     жительства   и    (или)    по  месту

                                     пребывания*(1) (нужное подчеркнуть)

                                     ____________________________________

                                        (индекс, адрес заявителя, период

                                     ____________________________________

                                                 регистрации)

                                     Документ,   удостоверяющий  личность

                                     (паспорт) __________________________

                                     серия __________ N _________________

                                     выдан ______________________________

                                     дата выдачи "___" __________ ____ г.

                               Заявление

     О составе и доходах семьи сообщаю:

     1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту  жительства  и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3)  для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет.

     2.  Наличие земельного пая (участка) ____________, площадь _____ га.

     3.  Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный

участок _____________га; количество пчелосемей ________; крупный  рогатый

скот _______; свиньи _________, овцы ________, куры __________.

     4. За расчетный период с __________ 20___ г. по ________ 20___ г. из

ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _____ кг, свинина _____ кг,

баранина ____ кг, мясо кур ____ кг, молоко ____ кг, мед ___ кг, картофель

____ кг, яйца куриные ____ десяток штук.

     5.Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период

с ________________ 20___ г. по _______________ 20___ г.*

N п/п	Вид дохода		_______ ф.и.о. члена семьи	_______ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи	________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	________20___ г.		_______	_______	________	________	________	________
	________20___ г.		_______	_______	________	________	________	________
	________20___ г.		_______	_______	________	________	_______	_______
2.	Пенсии и доплаты к ним (в руб.) за:
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
3.	Стипендия (в руб.) за:
	________20___ г.		_______	_______	_______	______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
4.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
	________20___ г.		_______	_______	_______	_______	_______	_______
5.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
6.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за:
	________20___ г.		_________	________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) ___________ за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	2)____________ за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	3)____________ за:
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
	________20___ г.		_________	_________	_________	_________	_________	________
Итого:

     6. С   перечнем   видов   доходов,   учитываемых    при   исчислении

среднедушевого  дохода  семьи,  дающего  право  на получение ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об  изменении  дохода,  влияющего  на  право  получения ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок.

     7. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 20___ г. Подпись заявителя _________

Документы принял: дата __________ 20__ г., N ________ Подпись ___________