Приложение 4. Протокол заседания пренатального консилиума

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 мая 2012 г. N 612

                            Протокол

          заседания пренатального консилиума N _________

Дата "___" ___________ 20___ г.

Беременная (Ф.И.О.) ____________________________
Возраст ______________________________________
Адрес _________________
Место работы					Должность
Проф. Вредности: есть, нет, какие:
Вредные привычки: есть, нет, какие:
Направительный диагноз:
Беременность по счету		Родов		Абортов		Выкидышей
ВПР в анамнезе
Срок беременности при взятии на учет
Срок беременности на момент постановки диагноза
Место учета
Где, кем, в каком сроке выявлено ВПР плода, какой

     Заключение пренатального консилиума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

Члены консилиума

     Я, ________________________________________________________________,

проинформирована в полном объеме о характере поражения  плода,  возможных

исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья  ребенка. С  решением

пренатального консилиума согласна, не согласна

                           (нужное подчеркнуть)

Дата "___" _________ 20___ г. Подпись _____________________

Данные по исходу беременности и верификации диагноза:

Направительный диагноз	Диагноз новорожденного	Патологоанатомически й диагноз