Приложение 4. Протокол заседания пренатального консилиума

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 5 августа 2014 г. N 784 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 12 мая 2012 г. N 612
(с изменениями от 5 августа 2014 г.)

                              Протокол

               заседания пренатального консилиума N_____

Дата "__" _____________ 20__ г.

Беременная (Ф.И.О.) _____________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

Проф. вредности: есть, нет, какие:

Вредные привычки: есть, нет, какие:

Направительный диагноз:

Беременность по счету            Родов       Абортов       Выкидышей

ВПР в анамнезе

Место диспансерного учета

Срок беременности при взятии на учет

Где, кем, в каком сроке выявлено ВПР плода, какой

Срок беременности на момент постановки диагноза

Заключение пренатального консилиума:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

Члены консилиума

                   Информированное добровольное согласие

     Я, ________________________________________________________________,

присутствуя на заседании пренатального консилиума, принимаю   решение   о

досрочном прекращении/пролонгировании данной беременности.

     Мне в понятной и доступной     форме    разъяснены    установленные/

потенциальные причины, механизмы и сроки формирования    обнаруженных   у

моего ребенка нарушений внутриутробного развития, включая  подтвержденный

диагноз    хромосомного/генного/мультифакториального/иного   заболевания,

возможности и последствия хирургической коррекции   выявленных   у   него

врожденных пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья    и

интеллекта.

     Я удостоверяю, что текст моего     информированного    добровольного

согласия мной прочитан, назначение данного документа, а также  полученные

разъяснения понятны и удовлетворяют меня в полной мере.

Подпись пациентки ________________

Дата "__" ______ 20__ г. М.П.