Приложение N 2. Заявление на выдачу справки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче

справок гражданам, воспитывающим детей-инвалидов, на

дополнительные оплачиваемые выходные дни

(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г., 14 сентября, 19 ноября 2012 г.)

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                     ____________________________________

                                         поддержки населения области)

                            Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                             (заполняется только в случае регистрации по

_________________________________________________________________________

              месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

              (сведения о месте фактического проживания)

на срок _____________________ с по ____________________

тел. дом. ___________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу выдать мне справку о том, что _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

признан ребенком-инвалидом и не содержится в специализированном   детском

учреждении (принадлежащем любому ведомству) на   полном   государственном

обеспечении, необходимую для предоставления одному из родителей (опекуну,

попечителю) по месту работы четырех дополнительных оплачиваемых  выходных

дней в месяц для ухода за ребенком-инвалидом.

     Для получения справки предоставляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3.	документ об установлении ребенку инвалидности
4.	выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
5.	справка с места жительства ребенка-инвалида о совместном его проживании с заявителем
6.	справка из образовательного учреждения, в том числе и дошкольного, или иного специализированного детского учреждения об обучении (посещении, нахождении) в нем ребенка-инвалида
7.
8.
9.

"___" _____________ 20__ г.        ______________________________________

                                        (личная подпись заявителя)

Документы принял: дата _____ ____________________ _______________________

                               (личная подпись       (фамилия, инициалы

                                 специалиста)          специалиста)

регистрационный номер заявления _________________________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление от гр. о выдаче справки для предоставления по месту работы

дополнительных оплачиваемых выходных дней для ухода за ребенком-инвалидом

"___" _______________ 200_ г. принял ___________________________________,

                                        (фамилия, инициалы специалиста)

регистрационный номер заявления ______, контактный телефон ______________