Приложение N 2. Заявление-обязательство о возмещении расходов на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

дополнительных расходов на погребение гражданам,

осуществляющим захоронение умерших

реабилитированных лиц
(с изменениями от 6 ноября 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                                     Директору __________________________

                                     _____________________________ района

                       Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                     (индекс, адрес, телефон)

     Прошу возместить мне расходы на погребение  реабилитированного  лица

дополнительно к  социальному  пособию  на  погребение  в  соответствии  с

Законом  Саратовской  области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Справка о реабилитации умершего (копия)
2.	Свидетельство о смерти (копия)
3.	Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение*

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     на почтовую организацию ____________________________________________

     в кредитную организацию ___________________________ N р/с __________

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Документы гр. _______________ принял. Регистрационный N _________________

Дата ________________________ Подпись специалиста _______________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. _________________________ принял __________________________

Дата _________ Входящий N документа ______ Подпись специалиста __________

Контактный телефон ___________________

_____________________________

     * Данные указываются в случае, если справка о произведенной  выплате

социального  пособия  на  погребение   представляется   по    собственной

инициативе заявителя