Приложение N 2. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Саратовской области"

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по присвоению звания

"Ветеран труда Саратовской области"
(с изменениями от 14 июля 2011 г., 19 сентября 2012 г., 24 июня 2013 г.)

                                    Директору органа социальной поддержки

                                    населения области

                                    _____________________________________

                                     (наименование органа соц. поддержки

                                    _____________________________________

                                                  населения)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя отчество заявителя

                                    _____________________________________

                                                 полностью)

                                    Дата рождения _______________________

                                    Паспорт серия _______ номер _________

                                    Выдан _______________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                        (адрес регистрации заявителя)

                                    телефон _____________________________

                                    Пенсионное удостоверение ____________

                              Заявление

     В  соответствии  с  Законом Саратовской области от 26 июня 2006 года

N 241-ЗСО прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Саратовской области".

Для  присвоения  звания  "Ветеран  труда Саратовской области" представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата ______________________        подпись ______________________________

     Пенсия назначена (по старости, по выслуге лет).

     N пенсионного удостоверения и трудовой стаж, установленный ____ лет,

заверяю

Специалист: _____________________________________________________________

                              (фамилия, подпись)