Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Саратовской области
(с изменениями от 14 декабря 2012 г.)

                                   Директору ____________________________

                        Заявление-обязательство

     Я _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                     (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу назначить ежемесячную денежную  выплату   на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг в соответствии   с   Законом   Саратовской

области от 26 ноября 2009 года N 174-ЗСО "О ежемесячной денежной  выплате

на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг   отдельным   категориям

граждан в Саратовской области" по статусу _______________________________

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я    ознакомлен(а)  с    обстоятельствами,   влекущими   прекращение

ежемесячной денежной  выплаты (изменение   состава   семьи), и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить  об  их   наступлении. В

случае   переплаты,   возникшей   вследствие  предоставления документов с

заведомо неверными сведениями, сокрытия   данных,   влияющих   на   право

назначения выплаты и её размеры, обязуюсь вернуть  денежные  средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О  персональных   данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     /-\

     | |на почтовое отделение ___________________________________________

     |-|                      /---------------------------------------\

     | |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

     \-/                      \---------------------------------------/

     Дата _______________________ Подпись заявителя _____________________

     Документы гр. __________ принял _________ Регистрационный N ________

     Дата ______________________ Подпись специалиста ____________________

---------------------------------Расписка--------------------------------

Документы гр. ____________________________ принял _______________________

Дата __________ Входящий N документа _______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________