Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда, ветеранам труда Саратовской
области, ветеранам военной и государственной службы,
труженикам тыла, реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими от политических репрессий
(с изменениями от 14 декабря 2012 г.)

                      Директору _________________________________________

                                __________________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я __________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество полностью)

      Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

                                           (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную выплату в  соответствии с

Законом  Саратовской  области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗCO "О  мерах

социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов

     Я ознакомлен(а)    с   обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты  и, обязуюсь  своевременно (в течение одного

месяца) известить об их наступлении. В    случае   переплаты,   возникшей

вследствие предоставления документов с заведомо   неверными   сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право   назначения    выплаты и её размеров,

обязуюсь вернуть денежные средства    в   соответствии    с   действующим

законодательством.

     Согласен(на) на  обработку и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О    персональных   данных". Прошу

перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     /-\

     | |на почтовое отделение ___________________________________________

     |-|                      /---------------------------------------\

     | |в банк: филиал N _ р/с| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

     \-/                      \---------------------------------------/

     Дата __________________________ Подпись заявителя __________________

     Документы гр. ___________ принял _________ Регистрационный N _______

     Дата ________________________ Подпись специалиста __________________

--------------------------------Расписка---------------------------------

     Документы гр. _________________________ принял _____________________

     Дата ________ Входящий N документа _____ Подпись специалиста _______

     Контактный телефон _________________________