Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о заработной плате

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок, выписок,
копий документов

                                  Директору МУ "Муниципальный архив

                                  Вольского муниципального района"

                                  _______________________________________

                                  Ф.И.О. полностью

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (если была другая фамилия, её указать)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  год рождения _________ тел. ___________

                              Заявление

     Прошу выдать справку о заработной плате ____________________________

_________________________________________________________________________

             (место работы: название организации, цех, отдел)

за период с ____________________________ года по __________________ года.

     Работал (а) в качестве _____________________________________________

(указать должность)

     Паспортные данные

     Серия _____________ номер ____________ Кем и когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись

_______________________________   _________________________________

     дата приема заявления                  дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и  сроком исполнения   запроса

согласен (согласна) Подпись _____________________________________________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова