Приложение N 4. Заявление о выдаче справки, подтверждающей стаж работы

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок, выписок,
копий документов

                                  Директору МУ "Муниципальный архив

                                  Вольского муниципального района"

                                  _______________________________________

                                  Ф.И.О. полностью

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (если была другая фамилия, её указать)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  год рождения _________ тел. ___________

                              Заявление

     Прошу выдать справку,    подтверждающую   стаж   работы (льготный) в

_________________________________________________________________________

           (место работы: название организации, цех отдел и др.)

за период с ____________________________ по _____________________________

N приказа о приеме ______________________________________________________

N приказа об увольнении _________________________________________________

     Работал(а) в качестве ______________________________________________

                                  (указать должность)

     Паспортные данные

     Серия _______ номер ___________ Кем и когда выдан __________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      подпись

_______________________________   ________________________________

     дата приема заявления                 дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и сроком  исполнения   запроса

согласен (согласна) Подпись__________

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова