Приложение N 5. Заявление о выдаче копии (выписки)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче архивных справок, выписок,
копий документов

                                  Директору МУ "Муниципальный архив

                                  Вольского муниципального района"

                                  _______________________________________

                                  Ф.И.О. полностью

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (если была другая фамилия, её указать)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  год рождения _________ тел. ___________

                           Заявление

     Прошу выдать копию (выписку) _______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать решение, постановление, распоряжение, кем выдано)

N _____ от "___" _________________________ года

     Указать пункт _____________________ Ф.И.О. _________________________

________________________________________________________ для каких целей)

     Паспортные данные

     Серия ________________ номер ___________________

     Кем и когда выдан ______________________________

     ________________________________________________

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

а также их предоставление _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            подпись

_______________________________   __________________________________

     дата приема заявления                    дата исполнения

     Со сведениями, указанными в заявлении и сроком  исполнения   запроса

согласен (согласна) Подпись ________________

     Примечание: при получении иметь при себе  документ,   подтверждающий

Ваше отношение к постановлению (паспорт, доверенность,  свидетельство   о

вступлении в наследство, договор купли-продажи)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова