Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений"

                                    В ___________________________________

                                         (наименование органа местного

                                    _____________________________________

                                         самоуправления муниципального

                                    _____________________________________

                                                   образования)

                              Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                             интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона, фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                   перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

_________________________________________________________________________

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________________

200 __ г. по "___"__________________ 200 __ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов  в

________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя жилого

помещения по договору социального  найма  от  "___"____________ 200 __ г.

N ___________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

_________________________________________________________________________

            подлинник или нотариально заверенная копия)

на ______ листах;

     2) проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на     листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление**:

"__"____________ 200 __ г. ___________________ __________________________

       (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"__"____________ 200 __ г. ___________________ __________________________

       (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"__"____________ 200 __ г. ___________________ __________________________

       (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"__"____________ 200 __ г. ___________________ __________________________

       (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "__"__________ 200 __ г.

Входящий номер регистрации заявления     ________________________________

Выдана расписка в получении документов   "__"__________ 200 __ г. N _____

Расписку получил                         "__"__________ 200 __ г.

                                         ________________________________

                                               (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)

_____________________________

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     ** При   пользовании  жилым   помещением   на   основании   договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением   на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).